Patientsikkerhed og lægemidler

Revideret: 23.08.2018

Problemets omfang

Medicineringsfejl kan defineres på flere måder. Den aktuelle europæiske definition er "en medicineringsfejl er et ikke intenderet svigt i processen for lægemiddelbehandling som medfører, eller har potentialet til at medføre, skade på patienten" (3766)

Rapportering og læring af utilsigtede hændelser, herunder medicineringsfejl har været lovpligtigt i Danmark siden 2004 (3767)

Der blev i 2017 rapporteret ca 200.000 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) (3646). For alle rapporteringssteder gælder, at medicineringsfejl er den hyppigst rapporterede form for utilsigtede hændelser. Frekvensen af medicineringsfejl blandt alle rapporterede hændelser udgjorde i 2017 ca. 25% på hospitaler, ca. 47% "anden regional" (primært almen praksis, speciallæger og tandlæger), ca. 65 % i kommunerne (kommunale tandpleje, forebyggelsescentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, kommunelæger, misbrugsbehandling mm.) og ca. 29% i den private sektor (privathospitaler og hospice).  

 

Rapportering af medicineringsfejl er tillige omfattet af det europæiske bivirkningsdirektiv. På europæisk niveau rapporteres et stigende antal medicineringsfejl til den fælles database "Eudravigilence". I alt har Eudravigilence i perioden 2002-2015 modtaget ca 40.000 rapporter om medicineringsfejl fra EU sammen med Norge, Island og Schweiz (3766)

 

Der er forskellige metoder til opsamling af viden om medicineringsfejl, og de giver forskellig information (3768)

Rapporterede hændelser i læringsdatabaser suppleret med patientsikkerhedsanalyser af hændelserne giver et detaljeret billede af, hvad personalet oplever som bagvedliggende årsager til utilsigtede hændelser. Omvendt kan observation og journalgennemgang give et mere præcist billede af frekvenser af risici og hændelser.  

 

Data om medicineringsfejl kan underopdeles på forskellige måder. Almindeligvis klassificeres data i patientkategorier, alvor af skade og trin i medicineringsprocessen. Hertil kommer klassifikation efter fejltyper fx forkert lægemiddel, forkert patient, forkert dosis, forkert tidspunkt, forkert administrationsvej eller intet lægemiddel givet. Der findes et internationalt klassifikationssystem "MedDRA" som benyttes til klassifikation af bivirkninger. Dette system beskriver samtidig et omfattende sæt af fejltyper. 

 

Alvor af skade:  

Dødeligheden af medicinrelaterede utilsigtede hændelser er lav. Det skyldes en kombination af, at mange fejl er harmløse, og at patienterne selv er i stand til at nedbryde fx en for høj dosering af et lægemiddel. I en engelsk undersøgelse af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som medførte indlæggelse, var dødeligheden 0,15% (465). 

I det danske rapporteringssystem er hyppigheden af alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser blandt alle indrapporterede medicineringsfejl i 2010 0,2-0,3% (1721). Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke offentliggjort nyere opgørelser af dette. 

Lægemidler og risikosituationer

Den mest almindelige konsekvens for patienten ved rapporterede medicineringsfejl er overdosering (1235). En anden hyppig konsekvens er manglende medicinindgift, underdosering og evt. dermed behandlingssvigt.  

Eksempler på lægemidler, som er potentielt livsfarlige, hvis de overdoseres, selvom de indgives i få doser eller kort tid, er insulin, koncentreret kalium, suxamethon og morphin.
Eksempler på lægemidler, som er potentielt livsfarlige, hvis givet i for høj dosis over længere tid, er warfarin, NSAID og methotrexat. 

Syv lægemiddelgrupper kræver særlig opmærksomhed

Styrelsen for Patientsikkerhed har udgivet en liste over syv lægemiddelgrupper, som er involveret i flere alvorlige fejl, og som derfor kræver helt særlig opmærksomhed.  

Se Styrelsen for Patientsikkerhed: Tabeller, huskelister og hæfte

 

De syv lægemiddelgrupper og de særlige opmærksomhedspunkter er: 

 

  • Antidiabetika (insulinog orale antidiabetika)
    • Manglende monitorering og/eller aktion på p-glucoseværdier.
    • Manglende koordination mellem glucose-drop/ernæring og insulin-drop.
    • Forveksling af dosis mellem hurtigtvirkende og langsomtvirkende insulin.
  • Antikoagulantia (warfarin, hepariner, Non-vitamin K Orale Antikoagulantia (NOAKs))
    • Manglende monitorering af INR og eller manglende reaktion på blodprøve.
    • Manglende ordination af anden AK-behandling under pause af fx warfarin hos patient i høj tromboserisiko.
    • Manglende antitrombotisk behandling i den perioperative fase (før og efter operation).
    • Man overså interaktioner/forsigtighedsregler/kontraindikationer.
    • Dobbeltordination. Man overså, at patienten i forvejen fik antitrombotisk behandling.
    • Forveksling af dosering i antal tabletter med dosering i mg.
  • Lavdosis methotrexat
    • Forveksling af dagsdosis og ugedosis, så der overdoseres.
    • Samtidig indgift af inj. væske og tabletter.
    • Manglende monitorering og/eller aktion på blodprøver og nyretal.
  • Koncentreret kalium
    • Oral opløsning indgivet i.v.
    • Manglende monitorering og/eller aktion på plasma-kalium-koncentrationsværdier.
    • Der blev fejlagtigt fremstillet en infusionsvæske, som var 6 gange for stærk.
    • Infusionen blev givet med for høj hastighed.
  • Opioider (fx morfin, fentanyl, methadon, oxycodon, pethidin)
    • Dobbeltordination. Man overså, at patienten i forvejen fik anden behandling med respirationsdæmpende effekt i fast eller varierende dosering.
    • Manglende dosisreduktion til ældre.
    • Gamle plastre blev ikke fjernet og deres placering var ikke dokumenteret.
    • Regnefejl ved beregning af dosis fra mg/ml til ml.
    • Forveksling af styrker (fx 5 mg/ml og 20 mg/ml morphin) og enheder (fx mg og ml).
  • Gentamicin
    • Manglende monitorering af døgndosis efter patientens serumkoncentration og/eller nyrefunktion.
    • Overdosering ved ordination. Patienten var overvægtig (BMI > 25), og der skal derfor udregnes en korrigeret legemsvægt.
    • Overset kontraindikation. Behandling gives på trods af, at patienten har stærkt nedsat nyrefunktion.
  • Digoxin
    • Forveksling af styrker.
    • Ingen dosistilpasning som følge af monitorering af serum-digoxin.
    • Forvirring omkring mætningsdosis og vedligeholdelsesdosis.
    • Dobbeltadministration. Man overså, at patienten allerede havde fået ordineret og administreret digoxin.

 

I tillæg til den korte liste med syv lægemiddelgrupper udgiver Styrelsen for Patientsikkerhed en tabel over lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser (3769):  

 

Nedenfor er beskrevet eksempler på karakteristiske fejltyper for udvalgte almindeligt anvendte lægemiddelgrupper (1281)

  • For antibiotika er typiske alvorlige fejl overset CAVE for penicilliner og manglende fortynding (Clindamycin). Der er også beskrevet navneforvekslinger fx mellem Hexamycin og Hexasoptin.
  • For paracetamol er fejl med alvorlige konsekvenser, at der administreres maksimal dosis både som fast medicin og som p.n. medicin, eller at der ordineres en for høj dosis som fast medicin.
  • For NSAID er beskrevet dobbeltdoseringer med forskellige NSAID i analgetiske eller antiinflammatoriske doser og flere tilfælde, hvor præparatet har været givet til patienter med tidligere mavesår, forårsaget af NSAID.
  • Hjertepræparater udgør en heterogen gruppe med hensyn til fejl. Ved glycerylnitrat og forskellige inotrope lægemidler har problemerne været koncentreret om over- eller underdosering som følge af forveksling af total indhold af en ampul med koncentrationen af lægemidlet i ampullen, forkert indstilling af infusionspumpe og manglende overblik over antallet af aktive infusioner.
  • Navneforvekslinger mellem dopamin og Dopram, sotalol og sertralin samt adrenalin og atropin er også beskrevet.
  • For calciumantagonister, β-blokkere og ACE-hæmmere er en karakteristisk fejl "utilsigtet seponering". Der er også beskrevet navneforveksling mellem Trandate og Tramadol, Cardil og Corodil, Capoten, Coversyl og Corodil.
  • I gruppen diuretika beskrives manglende ordination af Centyl og flere typer af fejl med loop-diuretika herunder faktor 10-fejl, manglende ordination af kalium og dispensering af for store doser. Der er set navneforveksling mellem Dopamin og Diural og forveksling mellem sprøjter indeholdende Actrapid og Diural.
  • For salte og infusioner er de alvorlige fejl manglende ordination, fejl i blandinger eller i indstilling af pumper og forvekslinger mellem infusionsposer og flasker. Der er beskrevet navneforveksling mellem Addiphos og Allopurinol.
    Flere salte leveres som infusionskoncentrater. Internationalt er der højt fokus på at begrænse brugen af disse, idet der er risiko for fejlagtigt at indgive stofferne koncentreret (1237). Det drejer sig ud over kaliumchlorid om kaliumfosfat, magnesiumfosfat, magnesiumsulfat og koncentreret natriumchlorid.
  • For cytostatika er karakteristiske fejl regnefejl i ordination eller blanding, forkert administrationsvej. Der er beskrevet navneforveksling mellem Alkeran og Leukeran.
    Internationalt er der fokus på risiko for at indgive vincristin intratekalt i stedet for intravenøst (1236).
  • For antipsykotika er overdosering forårsaget af regnefejl, forveksling mellem mg og ml samt forkert admininstrationsvej karakteristiske. Der er beskrevet navneforveksling mellem Zyprexa og Zestoretic.
  • For hypnotika og antidepressiva ses overdosering som følge af dobbeltindgift og indgift til forkert patient.
  • Blandt antiepileptika er set overdosering som følge af for langvarig indgift af en bolusinfusion af fosphenytoin og fejl som følge af forkert infusionsvej. Der er sket navneforveksling mellem Ibumetin og gabapentin, samt glucosamin og gabapentin.
  • For anæstetika er der beskrevet overdosering som følge af for hurtig indgiftshastighed, fx faktor 10-fejl ved indstilling af pumpe.
  • For neuromuskulære blokkere er der beskrevet forveksling af suxamethon med andre lægemidler (syntocinon, Rapifen, Haldid og Lidokain) samt faktor 10-fejl med Baklofen.

 

For hæmostatika, vitamin K og antifibrinolytika, er der beskrevet faktor 10-fejl ved dosering og indgift til forkert patient.  

 

Forslag til sikkerhedsforanstaltninger 

Styrelsen for Patientsikkerhed har udgivet syv anbefalinger for at reducere risikoen for medicineringsfejl. Anbefalingerne er udviklet på baggrund af rapporterede medicineringsfejl (3770).  

 

Det anbefales at man: 

  • forsøger at skabe ro omkring medicinhåndteringen
  • forsøger at gøre sin kommunikation om lægemidlerne entydig og klar beder en kollega om at dobbelttjekke, når man har beregnet en dosis
  • tjekker indløbshastigheden på dråbetælleren og følge slangen fra patient til pumpe en ekstra gang
  • dobbeltkontrollerer om ordinationen er i mg eller i antal tabletter, i antal ml eller i.e.
  • er særlig opmærksom på om de blodprøver, som bruges til kontrol, er bestilt, taget og set
  • hjælper med, at patienten kender den rette dosis, og ved hvornår og hvordan lægemidlet skal indtages (fx antal enheder eller at lægemidlet kun tages en gang om ugen)
  • er med til at skabe en kultur, hvor det er i orden at spørge, hvis man er i tvivl.

 

For hver af de syv lægemiddelgrupper, som kræver særlig opmærksomhed findes yderligere materiale baseret på lægemidlernes individuelle fejlmønstre. 

 

Pro.medicin.dk og patientsikkerhed 

Pro.medicin.dk har et fast samarbejde med Styrelsen for Patientsikkerhed og andre aktører, der arbejder med lægemiddelsikkerhed. Læs mere om samarbejdet her: Patientsikkerhed på pro.medicin.dk.  

 

Få mere information, og hent fx huskelister, tabeller eller hæfter om risikosituationslægemidler på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. 

 

Har du spørgsmål vedrørende patientsikkerhed, risikosituationslægemidler eller utilsigtede hændelser med medicin, så kontakt informationsfarmaceut Christianna Marinakis på kontakt@medicin.dk. 

Referencer

1235. National Patient Safety Agency. Safety in doses. Improving the use of medicine in the NHS. 2007; , http://www.nrls.npsa.nhs.uk/EasySiteWeb/getresource.axd?AssetID=61626& (Lokaliseret 2007)

 

1236. WHO. Vincristine (and other vinca alkaloids) should only be given intravenously via a minibag. Information Exchange System Alert no. 115. 2007; , http://www.who.int/patientsafety/highlights/PS_alert_115_vincristine.pdf?ua=1 (Lokaliseret 2007)

 

1281. Sundhedsstyrelsen. Temarapport 2007: Risikomedicin. Præparater, som er involveret i faktuelle og potentielle SAC 3 hændelser. 2007; , http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/Publ2007/EFT/DPSD/Temarap07_risikomed_dpsd_9nov07fin.pdf (Lokaliseret 2007)

 

1721. Sundhedsstyrelsen. Årsrapport 2010. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 2011; , http://www.dpsd.dk/~/media/Foundry/Sites/DPSD/Files/Aarsrapporter/dpsd_aarsrap2010web.ashx (Lokaliseret 2011)

 

3646. Styrelsen for Patientsikkerhed. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Årsberetning 2017. https://stps.dk/da/nyheder/2018/oeget-rapportering-styrker-patientsikkerhedsarbejdet/~/media/5574018D8E6C40BF86DBCFC67232923E.ashx. Juni 2018;

 

3766. Newbould V, Le Meur S, Goedecke T et al. Medication Errors: A Characterisation of Spontaneously Reported Cases in EudraVigilance. Drug Saf. 2017; 40(12):1241-8, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28698988 (Lokaliseret 2018)

 

3767. Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af sundhedsloven. www.retsinformation.dk. 2018; LBK nr 191:Kapitel 61, https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=199871#id2c8e9824-20d1-4b7a-9e53-2abca9430e51 (Lokaliseret 2018)

 

3768. Perregaard H, Aronson JK, Dalhoff K et al. Medication errors detected in non-traditional databases: types of errors in methotrexate dosing as listed in four different Danish registers. Eur J Clin Pharmacol. 2015; 7(11):1375-9, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26257248 (Lokaliseret 2018)

 

3769. Styrelsen for Patientsikkerhed. Tabel over risikosituationslægemiddelgrupper. www.stps.dk. 2018; , https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndighe-der/laering/risikosituationslaegemidler/laeringsmateriale/~/media/042FC148DCC74EF7A15ACA6C8D286492.ashx (Lokaliseret 2018)

 

3770. Styrelsen for Patientsikkerhed. Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed. www.stps.dk. 2018; 2.0, https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndighe-der/laering/risikosituationslaegemidler/laeringsmateriale/~/media/46476517346E49F7A165D70B9520C489.ashx (Lokaliseret 2018)

 
Gå til toppen af siden...